Dossier médical de Mme Marie EXEMPLE

Docteur APPLIMED
médecine générale
10, bd Danielle-Casanova
34200 SÈTE
Tél. cabinet : 04 67 46 00 33
Tél. domicile : 04 67 51 03 59
Télécopie : 09 56 08 01 46
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Dossier médical de Mme Marie EXEMPLE

Créé le : 05/09/1995. Mis à jour le : 09/08/2012 à 11:22:48
Dernière consultation : 03/11/2008

Rappel Contrôler glycémie

Fiche administrative
Antécédents
Biométrie
Traitement chronique
Historique des consultations [>]
Ordonnances [>]
Courriers [>]
Vaccinations [>]
Examens biologiques [>]
Planification [>]

Fiche administrative

Nom EXEMPLE

Prénom Marie

Date de naissance 22/05/1939

Lieu de naissance SÈTE

Adresse 2, place de la République
34200 SÈTE

Téléphone 04 67 46 00 33

E-mail exemple@applimed.fr

Situation familiale Mariée
2 enfants

Profession Retraitée

N° Séc. sociale 2 39 05 34 999 999 / 35

Caisse SÈTE

Assuré EXEMPLE Marie

Particularités ALD

Médecin traitant Docteur APPLIMED (12/01/2007)

Correspondants DUBOIS

Mots clés Diabète de type 2,Hypercholestérolémie,Hypertension artérielle

Sommaire

Antécédents

Antécédents médicaux et facteurs de risque Hypertension artérielle (1975)
Hypercholestérolémie (1983)
Diabète de type 2

Antécédents chirurgicaux et obstétricaux Appendicectomie (1946)

Antécédents familiaux Père : Hypertension artérielle

Allergies et intolérances ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Sommaire

Biométrie

Taille 1,65 m IMC : 23,51

Poids 64,0 kg

Groupe sanguin O Rh +

Indicateurs biologiques Clairance de la créatinine : 54,96 ml/mn le 11/06/2007 (MDRD) Insuffisance rénale modérée
Hémoglobine glycosylée : 7,65 % le 22/10/2006
LDL cholestérol : 1,60 g/l le 11/06/2007

Sommaire

Traitement chronique au 14/11/2005

ODRIK 2 mg : une gélule par jour
DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin

Sommaire

Historique des consultations

Date Acte Motif Taille (m) Poids (kg) T.A. Pouls Observation A.T.

28/09/1995 C Angine 1,65 67,0 14,0 / 8,0 88 Dysphagie douloureuse depuis 48 h.
Fièvre 38°5

21/01/1996 C Conjonctivite 68,0 Conjonctivite bilatérale
Larmoiement, pus à l'angle interne

Ordonnance

27/11/1996 V Bronchite 69,0 Toux grasse, fièvre à 38°
Ordonnance

13/12/1996 V Lombalgie 16,0 / 9,0 [Visite]
58 ans, 1 mois, 19 jours

Douleurs paravertébrales D
Lasègue 60° à D
ROT +

Ordonnance

14/12/1996 C Renouvellement 70,0 15,0 / 8,0 76 Diabète de type 2 [E11]

Certificat

15/09/2005 C Gastro-entérite 64,0 14,0 / 8,0 80 [Consultation]

66 ans, 10 mois, 20 jours
Etat nauséeux, diarrhée
[A08.4]

Indice de masse corporelle : 23,80 (NORMAL)
Ordonnance 1 j.

14/11/2005 C Douleurs précordiales 68,0 15,0 / 9,0 78 [Consultation]
66 ans, 5 mois, 23 jours

Douleurs précordiales [R07.2]

Ordonnance
Courrier

03/11/2008 C Pneumopathie 1,65 64,0 14,0 / 7,0 84 [Consultation]
69 ans, 5 mois, 12 jours

Pneumopathie [A02.2]
6 j.

Sommaire

Ordonnances

Date Catégorie Prescription

21/01/1996 Pharmacie ** ALD **
ASPÉGIC 1000 : 1 sachet 2 à 3 fois par jour, selon l'intensité des douleurs (1 bte)

ATHYMIL 10 mg : un comp. au coucher - Q.S.P. 1 mois

** HORS ALD **
CÉBÉMYXINE pommade ophtalmique : 1 application matin et soir au bord de la paupière inférieure

27/11/1996 Pharmacie ** ALD **
BRISTAMOX gél. 500 mg : 2 gélules matin et soir pendant 8 jours

BRONCHOKOD sans sucre sol. buv. adultes (fl. 300 ml) : une cuiller à soupe matin, midi et soir pendant 8 jours

DOLIPRANE comp. : 1 à 2 comp. 3 fois par jour selon les douleurs (1 bte)

13/12/1996 Pharmacie DIANTALVIC gélules : une à deux gélules 3 fois par jour, selon l'intensité des douleurs (1 bte)

MYOLASTAN comp. : un comp. le soir pendant 15 jours

KETUM comp. 100 mg : un comp. matin et soir au cours des repas pendant 6 jours

15/09/2005 Pharmacie MOTILIUM comp. : 1 comp. matin, midi et soir, 1/4 d'heure avant les repas, pendant 8 jours

SMECTA : un sachet matin, midi et soir, avant les repas, pendant 8 jours

IMODIUM gél. : prendre 2 gélules d'emblée, puis une gélule après chaque selle liquide (sans dépasser 5 gél. / jour)

14/11/2005 Biologie EXAMEN DE SANG :

Glycémie à jeun
Hb A1c
Créatinine
Cholestérol total et HDL

EXAMEN D'URINES :

ECBU
Glycosurie
Microalbuminurie

Prélèvement à domicile

14/11/2005 Chronique ** ALD **
ODRIK 2 mg : une gélule par jour - Q.S.P. 1 mois
DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin - Q.S.P. 1 mois

Sommaire

Courriers et certificats

Date Catégorie Destinataire Texte

14/12/1996 Certificat

Je soussigné Docteur APPLIMED certifie que l'état de santé de Mme Marie EXEMPLE, demeurant 2, Place de la République - 34200 SÈTE, n° d'immatriculation : 2 28 10 34 999 999 / 72, justifie le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur accordée au titre des affections de longue durée.

Certificat délivré à l'intéressée et destiné au contrôle médical de sa Caisse d'assurance maladie.

14/11/2005 Courrier Docteur Jean-Claude DUBOIS Cher ami,

Je t'adresse Mme Marie EXEMPLE, âgée de 68 ans.

Cette patiente se plaint de douleurs précordiales atypiques.

Compte-tenu de ses antécédents diabétiques, je lui conseille de te consulter.

Avec mes remerciements,

Bien cordialement,

30/10/2006 Courrier Docteur Jean-Claude DUBOIS Cher Confrère,

Je vous adresse Mme Marie EXEMPLE, âgée de 72 ans, qui présente

Antécédents :

Hypertension artérielle (1975)
Hypercholestérolémie (1983)
Diabète de type 2

Appendicectomie (1946)

ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Antécédents familiaux :
Père : Hypertension artérielle

Poids : 64,0 kg pour 1,65 m (IMC 23,51)

Traitement chronique au 14/11/2005

ODRIK 2 mg : une gélule par jour
DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin

Consultation du 03/11/2008 pour Pneumopathie :

Taille : 1,65 m Poids : 64,0 kg Pouls : 84 TA : 14 / 7
[Consultation]
69 ans, 5 mois, 12 jours
************************************************
Pneumopathie [A02.2]

Examen biologique du 11/06/2007 :

Hématies 4,56 (M/mm3: 4,2-5,4)
Hémoglobine 14,8 (g/100 ml : 12-16)
Hématocrite 43,5 (% 37-54)
VGM 92,4 (µ3 : 89-95)
Leucocytes 5520 (/mm3 : 4000-10000)
PN neutrophiles 59 (% : 55-70)
PN éosinophiles 3 (% : 0-3)
PN basophiles 0 (% : 0-1)
Lymphocytes 30 (% : 20-35)
Monocytes 8 (% : 2-10)
Plaquettes 433000 (/mm3 : 150000-400000)
Glycémie 0,94 (g/l : 0,70-1,10)
Créatinine 10,5 (mg/l : 5,6-11,3)
Cholestérol 2,81 (g/l : 1,2-2,0) **
Cholestérol HDL 0,93 (g/l : 0,35-0,55)
Cholestérol LDL 1,60 (g/l : < 1,60) *
Triglycérides 1,41 (g/l : 0,45-1,80)
Ferritine 148 (µg / l : 30-300)
TSH-u.s. 3,11 (mU/l : 0,25-4,70)

Clairance de la créatinine :
Formule de Cockroft-Gault : 49,70 ml/mn (insuffisance rénale modérée)

Ordonnance du 14/11/2005 :

ODRIK 2 mg : une gélule par jour - Q.S.P. 1 mois
DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin - Q.S.P. 1 mois

Avec tous mes remerciements,

Bien confraternellement,

Sommaire

Vaccinations

Date Vaccin Injection Méthode Lot Résultat Rappel

20/05/1995 Tétavax R SC deltoïde G 20/05/2005

Sommaire

Examens biologiques

Date Texte

22/10/2006 Glycémie 1.10 (g/l : 0,70-1,10)
Créatinine 9.5 (mg/l : 5,6-11,3)
Natrémie 143 (mEq/l : 135-145)
Kaliémie 4.2 (mEq/l : 3,5-5,1)
Calcémie 99 (mg/l : 90-105)
Phosphorémie (mg/l : 25-50)
Ac. urique 65 (mg/l : 25-60)
Hb A1c 7,65 (%: 4,5-6,3)

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE = 56 ml/mn (INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE)

Estimation de la glycémie moyenne sur 120 jours : 1,69 g/l (9,37 mmol/l)

11/06/2007 Hématies 4,56 (M/mm3: 4,2-5,4)
Hémoglobine 14,8 (g/100 ml : 12-16)
Hématocrite 43,5 (% 37-54)
VGM 92,4 (µ3 : 89-95)
Leucocytes 5520 (/mm3 : 4000-10000)
PN neutrophiles 59 (% : 55-70)
PN éosinophiles 3 (% : 0-3)
PN basophiles 0 (% : 0-1)
Lymphocytes 30 (% : 20-35)
Monocytes 8 (% : 2-10)
Plaquettes 433000 (/mm3 : 150000-400000)
Glycémie 0,94 (g/l : 0,70-1,10)
Créatinine 10,5 (mg/l : 5,6-11,3)
Cholestérol 2,81 (g/l : 1,2-2,0) **
Cholestérol HDL 0,93 (g/l : 0,35-0,55)
Cholestérol LDL 1,60 (g/l : < 1,60) *
Triglycérides 1,41 (g/l : 0,45-1,80)
Ferritine 148 (µg / l : 30-300)
TSH-u.s. 3,11 (mU/l : 0,25-4,70)

Clairance de la créatinine :
Formule de Cockroft-Gault : 49,70 ml/mn (insuffisance rénale modérée)

Sommaire

Planification

Prévu le Objet Fait le Périodicité Commentaire ou résultat

15/05/2003 Mammographie 20/03/2003 Biennale Normale.

Sommaire

Nom	EXEMPLE
Prénom	Marie
Date de naissance	22/05/1939
Lieu de naissance	SÈTE
Adresse	2, place de la République 34200 SÈTE
Téléphone	04 67 46 00 33
E-mail	exemple@applimed.fr
Situation familiale	Mariée 2 enfants
Profession	Retraitée
N° Séc. sociale	2 39 05 34 999 999 / 35
Caisse	SÈTE
Assuré	EXEMPLE Marie
Particularités	ALD
Médecin traitant	Docteur APPLIMED (12/01/2007)
Correspondants	DUBOIS
Mots clés	Diabète de type 2,Hypercholestérolémie,Hypertension artérielle

Antécédents médicaux et facteurs de risque	Hypertension artérielle (1975) Hypercholestérolémie (1983) Diabète de type 2
Antécédents chirurgicaux et obstétricaux	Appendicectomie (1946)
Antécédents familiaux	Père : Hypertension artérielle
Allergies et intolérances	ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Taille	1,65 m	IMC : 23,51
Poids	64,0 kg	IMC : 23,51
Groupe sanguin	O Rh +
Indicateurs biologiques	Clairance de la créatinine : 54,96 ml/mn le 11/06/2007 (MDRD) Insuffisance rénale modérée Hémoglobine glycosylée : 7,65 % le 22/10/2006 LDL cholestérol : 1,60 g/l le 11/06/2007

Date	Acte	Motif	Taille (m)	Poids (kg)	T.A.	Pouls	Observation	A.T.
28/09/1995	C	Angine	1,65	67,0	14,0 / 8,0	88	Dysphagie douloureuse depuis 48 h. Fièvre 38°5
21/01/1996	C	Conjonctivite		68,0			Conjonctivite bilatérale Larmoiement, pus à l'angle interne Ordonnance
27/11/1996	V	Bronchite		69,0			Toux grasse, fièvre à 38° Ordonnance
13/12/1996	V	Lombalgie			16,0 / 9,0		[Visite] 58 ans, 1 mois, 19 jours Douleurs paravertébrales D Lasègue 60° à D ROT + Ordonnance
14/12/1996	C	Renouvellement		70,0	15,0 / 8,0	76	Diabète de type 2 [E11] Certificat
15/09/2005	C	Gastro-entérite		64,0	14,0 / 8,0	80	[Consultation] 66 ans, 10 mois, 20 jours Etat nauséeux, diarrhée [A08.4] Indice de masse corporelle : 23,80 (NORMAL) Ordonnance	1 j.
14/11/2005	C	Douleurs précordiales		68,0	15,0 / 9,0	78	[Consultation] 66 ans, 5 mois, 23 jours Douleurs précordiales [R07.2] Ordonnance Courrier
03/11/2008	C	Pneumopathie	1,65	64,0	14,0 / 7,0	84	[Consultation] 69 ans, 5 mois, 12 jours Pneumopathie [A02.2]	6 j.

Date	Catégorie	Prescription
21/01/1996	Pharmacie	ALD ASPÉGIC 1000 : 1 sachet 2 à 3 fois par jour, selon l'intensité des douleurs (1 bte) ATHYMIL 10 mg : un comp. au coucher - Q.S.P. 1 mois HORS ALD CÉBÉMYXINE pommade ophtalmique : 1 application matin et soir au bord de la paupière inférieure
27/11/1996	Pharmacie	ALD BRISTAMOX gél. 500 mg : 2 gélules matin et soir pendant 8 jours BRONCHOKOD sans sucre sol. buv. adultes (fl. 300 ml) : une cuiller à soupe matin, midi et soir pendant 8 jours DOLIPRANE comp. : 1 à 2 comp. 3 fois par jour selon les douleurs (1 bte)
13/12/1996	Pharmacie	DIANTALVIC gélules : une à deux gélules 3 fois par jour, selon l'intensité des douleurs (1 bte) MYOLASTAN comp. : un comp. le soir pendant 15 jours KETUM comp. 100 mg : un comp. matin et soir au cours des repas pendant 6 jours
15/09/2005	Pharmacie	MOTILIUM comp. : 1 comp. matin, midi et soir, 1/4 d'heure avant les repas, pendant 8 jours SMECTA : un sachet matin, midi et soir, avant les repas, pendant 8 jours IMODIUM gél. : prendre 2 gélules d'emblée, puis une gélule après chaque selle liquide (sans dépasser 5 gél. / jour)
14/11/2005	Biologie	EXAMEN DE SANG : Glycémie à jeun Hb A1c Créatinine Cholestérol total et HDL EXAMEN D'URINES : ECBU Glycosurie Microalbuminurie Prélèvement à domicile
14/11/2005	Chronique	ALD ODRIK 2 mg : une gélule par jour - Q.S.P. 1 mois DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin - Q.S.P. 1 mois

Date	Catégorie	Destinataire	Texte
14/12/1996	Certificat		Je soussigné Docteur APPLIMED certifie que l'état de santé de Mme Marie EXEMPLE, demeurant 2, Place de la République - 34200 SÈTE, n° d'immatriculation : 2 28 10 34 999 999 / 72, justifie le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur accordée au titre des affections de longue durée. Certificat délivré à l'intéressée et destiné au contrôle médical de sa Caisse d'assurance maladie.
14/11/2005	Courrier	Docteur Jean-Claude DUBOIS	Cher ami, Je t'adresse Mme Marie EXEMPLE, âgée de 68 ans. Cette patiente se plaint de douleurs précordiales atypiques. Compte-tenu de ses antécédents diabétiques, je lui conseille de te consulter. Avec mes remerciements, Bien cordialement,
30/10/2006	Courrier	Docteur Jean-Claude DUBOIS	Cher Confrère, Je vous adresse Mme Marie EXEMPLE, âgée de 72 ans, qui présente Antécédents : Hypertension artérielle (1975) Hypercholestérolémie (1983) Diabète de type 2 Appendicectomie (1946) ALLERGIE À LA PÉNICILLINE Antécédents familiaux : Père : Hypertension artérielle Poids : 64,0 kg pour 1,65 m (IMC 23,51) Traitement chronique au 14/11/2005 ODRIK 2 mg : une gélule par jour DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin Consultation du 03/11/2008 pour Pneumopathie : Taille : 1,65 m Poids : 64,0 kg Pouls : 84 TA : 14 / 7 [Consultation] 69 ans, 5 mois, 12 jours ********************************************** Pneumopathie [A02.2] Examen biologique du 11/06/2007 : Hématies 4,56 (M/mm3: 4,2-5,4) Hémoglobine 14,8 (g/100 ml : 12-16) Hématocrite 43,5 (% 37-54) VGM 92,4 (µ3 : 89-95) Leucocytes 5520 (/mm3 : 4000-10000) PN neutrophiles 59 (% : 55-70) PN éosinophiles 3 (% : 0-3) PN basophiles 0 (% : 0-1) Lymphocytes 30 (% : 20-35) Monocytes 8 (% : 2-10) Plaquettes 433000 (/mm3 : 150000-400000) Glycémie 0,94 (g/l : 0,70-1,10) Créatinine 10,5 (mg/l : 5,6-11,3) Cholestérol 2,81 (g/l : 1,2-2,0) Cholestérol HDL 0,93 (g/l : 0,35-0,55) Cholestérol LDL 1,60 (g/l : < 1,60) * Triglycérides 1,41 (g/l : 0,45-1,80) Ferritine 148 (µg / l : 30-300) TSH-u.s. 3,11 (mU/l : 0,25-4,70) Clairance de la créatinine : Formule de Cockroft-Gault : 49,70 ml/mn (insuffisance rénale modérée) Ordonnance du 14/11/2005 : ODRIK 2 mg : une gélule par jour - Q.S.P. 1 mois DIAMICRON 30 mg : 1 comp. le matin - Q.S.P. 1 mois Avec tous mes remerciements, Bien confraternellement,

Date	Vaccin	Injection	Méthode	Lot	Résultat	Rappel
20/05/1995	Tétavax	R	SC deltoïde G			20/05/2005

Date	Texte
22/10/2006	Glycémie 1.10 (g/l : 0,70-1,10) Créatinine 9.5 (mg/l : 5,6-11,3) Natrémie 143 (mEq/l : 135-145) Kaliémie 4.2 (mEq/l : 3,5-5,1) Calcémie 99 (mg/l : 90-105) Phosphorémie (mg/l : 25-50) Ac. urique 65 (mg/l : 25-60) Hb A1c 7,65 (%: 4,5-6,3) CLAIRANCE DE LA CRÉATININE = 56 ml/mn (INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE) Estimation de la glycémie moyenne sur 120 jours : 1,69 g/l (9,37 mmol/l)
11/06/2007	Hématies 4,56 (M/mm3: 4,2-5,4) Hémoglobine 14,8 (g/100 ml : 12-16) Hématocrite 43,5 (% 37-54) VGM 92,4 (µ3 : 89-95) Leucocytes 5520 (/mm3 : 4000-10000) PN neutrophiles 59 (% : 55-70) PN éosinophiles 3 (% : 0-3) PN basophiles 0 (% : 0-1) Lymphocytes 30 (% : 20-35) Monocytes 8 (% : 2-10) Plaquettes 433000 (/mm3 : 150000-400000) Glycémie 0,94 (g/l : 0,70-1,10) Créatinine 10,5 (mg/l : 5,6-11,3) Cholestérol 2,81 (g/l : 1,2-2,0) ** Cholestérol HDL 0,93 (g/l : 0,35-0,55) Cholestérol LDL 1,60 (g/l : < 1,60) * Triglycérides 1,41 (g/l : 0,45-1,80) Ferritine 148 (µg / l : 30-300) TSH-u.s. 3,11 (mU/l : 0,25-4,70) Clairance de la créatinine : Formule de Cockroft-Gault : 49,70 ml/mn (insuffisance rénale modérée)

Prévu le	Objet	Fait le	Périodicité	Commentaire ou résultat
15/05/2003	Mammographie	20/03/2003	Biennale	Normale.